“安培+溃疡性结肠炎”告诉了我们: 1、溃疡性结肠炎并不可怕,只要病情控制稳定,不影响你的学习、工作和生活 2、溃疡性结肠炎目前虽然没有特效治疗药物但是并不代表没有治疗方法,需要在治疗原则的基础上制定个体化的治疗方案 3、针对溃疡性结肠炎这种慢性病,定期随访复查是必须的,患病10年以上的患者结肠癌变的风险会增加 4、不要顽固的拒绝手术,手术虽然不是溃疡性结肠炎首选治疗方法,但在溃疡性结肠的治疗中是不可或缺的治疗手段,毕竟有将近30%的患者需要手术治疗
患者男性,46岁,因“骶尾部恶性间质瘤切除及放疗术后,反复腹痛、腹泻伴脓血便10个月余”于2004年11月17日人院。患者于2003年12月28日因“骶尾部肿瘤"在外院行冽腹探查,术中发现肿瘤大小约6cm×I5cm,与骨盆粘连紧密,分离中出血多。遂行肿瘤大部切除。术后病理提示“梭形细胞肿瘤,部分区域细胞生长活跃、排列密集并有中度异形性,结合肿瘤大小及免疫组化结果,符合恶性间质瘤。”2000年1月25日始行盆腔放射治疗(总剂量为400Gy,共分15次)。2004年1月30日出现腹痛、腹泻、脓血便,并伴里急后重感。自发病起至入我院冶疗,体重下降3kg。人院后行腹部CT检查提示“盆腔骶尾部肿瘤;直肠壁环形增厚,结合临床考虑放射性肠炎”。电子结肠镜检查提示“距肛门6~14cm黏膜允血、水肿明显,肠腔狭窄;距肛门约40cm黏膜充血、水肿明显,肠腔狭窄,内镜不能通过。”钡剂灌肠检查结果提示“直肠上段及乙状结肠与降结肠交界处狭窄;直肠骶前间隙明显增宽。”诊断:(1)骶尾部残余间质瘤;(2〉放射性乙状结肠、直肠炎;(3)骶尾部间质瘤部分切除术后。予以药物灌肠(生理盐水250 ml加氢化可的松0.1g加锡类散3.0g加利多卡因0.lg加甲硝唑0.5g,保留灌肠2次/d),禁食、全肠外营养支持7d后,行经皮内镜下胃造口,肠外营养逐渐减量,经胃造口肠内营养逐渐增量,2d后过渡至全肠内营养支持,同时口服谷氨酰胺10g,3次/d。至2004年12月14日,患者出院,继续行家庭全肠内营养支持治疗,同时坚持药物灌肠。其间腹痛、腹泻、里急后重感及脓血便症状较前有所好转。 2005年2月17日患者因不全性肠梗阻,不能耐受肠内营养支持再次人院,体重较前次人院曾加约1kg。2005年3月7日患者在全身麻醉下行经腹经骶部联合切除骶尾部残余间质瘤及乙状结肠与上段直肠,直肠远端关闭,降结肠造口。患者首先取截石位,左下腹经腹直肌切口进腹,探查见降结肠、乙状结肠和直肠肠壁、直肠系膜、腹膜苍白增厚,质地厚硬,呈慢性放射性肠炎改变。盆底有一直径约4cm的质硬肿块,与骶尾骨紧密粘连,肿块前直肠肠腔狭窄,质地硬。遂切除病变乙状结肠及直肠,直肠远端连续缝合关闭。锐性分离肿瘤与骶尾骨形成的紧密粘连的上缘。因肿瘤下缘位置较深,无法分离,将患者改为俯卧折刀位,经骶尾部正中入路,切除尾骨,分离骶尾部肿瘤下端,完整切除肿瘤。将患者再次改为平卧位,将降结肠残端于左下腹拖出造口。术后病理检查:(1)盆腔梭形细胞瘤伴玻璃样变性或坏死,累及骶骨,符合孤立性纤维性肿瘤放疗后改变;(2)结肠、直肠慢性溃疡伴部分肠上皮轻度异形增生及神经节细胞增生,符合放射性结直肠炎改变。术后患者康复顺利。术后5d造口开始排气排便,由静脉营养过渡至肠内营养。术后17d拔除胃造口管,完全恢复经口饮食后出院。 讨论 尽管目前放疗设备和技术有了很大进步,但据统计盆腔放疗后仍约有5%的患者发生直肠和乙状结肠放射性损伤,可严重损害肠功能甚至导致患者死亡。其好发原因在于乙状结肠、直肠位置相对固定,容易遭受过量照射,照射剂量越大,发生放射性损伤的危险性就越高。本例患者的治疗经历了非手术和手术治疗两个阶段。非手术治疗可以暂时缓解症状,改善患者的全身状况,也为日后手术争取取有利时机。营养支持在非手术治疗中占有举足轻重的地位。营养支持首选肠内营养,对于不能耐受肠内营养或肠内营养补充不足的部分,可由静脉营养补充。本例手术治疗中存在以下难点:(l)手术时机的选择:慢性放射性肠炎应尽早手术,但多数放射性肠炎并发肠梗阻不属于急症,患者应得到充分的支持治疗和术前准备。如果可能,手术应延迟到营养支持后机体获得正氮平衡后施行。(2)病变肠管的处理:对于因慢性放射性肠炎并发症而需要手术治疗的患者,首次手术时应切除病变肠管。肠吻合的理想条件是吻合口两端肠管均无病损。放射性损伤引起的闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤,愈合能力差。行降结肠、远端直肠吻合,瘘的风险将会增加。而病损乙状结肠及上段直肠切除,直肠远端关闭,降结肠造口术是个理想选择。需要强调的是,造口部位应选择位于照射野之外的肠管。(3)骶尾部肿瘤的处理:患者骶尾部肿瘤位于骶前间隙(直肠后间隙)内,位置深,周围解剖复杂。此外,盆腔手术及盆腔放疗后,盆腔组织粘连紧密。因此利用腹部切口并联合骶尾部切口,切除骶尾部肿瘤是一个合理的术式。完整地切除骶尾部残余肿瘤,达到了根治的效果。日后随访,如排除肿瘤复发及远端直肠的慢性放射性损伤,患者将有机会再次手术,将造口还纳,恢复肠道连续性。
1 临床资料 病人女, 49岁,因腹泻20余年,加重5个月伴恶心、呕吐,于2005年10月27日入院。1984年,病人无明显诱因出现腹泻、排脓血便,伴腹部疼痛,以右下腹明显,便后腹痛减轻。对症治疗可暂时缓解。1992年,因症状加重,在外院行横结肠、降结肠、阑尾切除。术后1年,病人再次出现腹泻,间断服用中药治疗,症状无缓解。2005年5月病人腹泻加重,并排出未消化食物,伴腹胀、恶心、进食后呕吐出胃内容物、四肢水肿。同年9月,在外院治疗期间出现巩膜、皮肤黄染及短暂意识障碍。入院前近5个月,体质量减轻约7. 5 kg。体格检查:消瘦明显,中度贫血貌。巩膜及皮肤黄染。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,原手术切口愈合良好。上腹部及左下腹部有轻度压痛,无反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未及,墨菲征阴性,腹部移动性浊音阴性,肝区有叩痛,脾区无叩痛,肠鸣音约4~5次/min,未闻及气过水声及血管杂音。入院后完善各项相关检查,血常规示白细胞3. 6×109/L、中性粒细胞0. 88、淋巴细胞0. 14、血红蛋白69 g/L、淋巴细胞计数264×109/L。凝血功能示:凝血酶原时间(PT)>120 s、凝血酶时间(TT)>50 s、部分凝血活酶活化时间(APTT)>120 s、纤维蛋白原(FBG)<50 g/L。血生化示:直接胆红素(DBIL) 96.8μmol/L、间接胆红素( IBIL)20.0μmol/L、碱性磷酸酶(ALP) 147U/L、γ-谷酰转肽酶(γ-GT) 128U/L、清蛋白(ALB) 28.0 g/L、球蛋白(GLO)20.2 g/L、胆碱脂酶(CHO ) 1.2 kU/L、钾(K )3.2mmol/L、钙(Ca)1.9mmol/L、磷(P)0.62mmol/L、前清蛋白(PA) 58mg/L、转铁蛋白(TFN)0.7 g/L。腹部B超提示脂肪肝、胆囊萎缩。钡灌肠提示:①降结肠、横结肠及阑尾切除术后改变;②直肠、乙状结肠狭窄;③直肠可见不规则充盈缺损,考虑直肠息肉及慢性炎症;④乙状结肠-小肠内瘘。电子小肠镜检查见距Treitz韧带30 cm处空肠-结肠内瘘形成。电子结肠镜检查见直肠有散在多发性息肉及溃疡,距肛门口20 cm处肠腔狭窄;黏膜活检病理为息肉状中-重度急慢性炎症伴局灶性慢性溃疡,符合克罗恩病表现。肝穿刺活检病理提示为重度脂肪肝,胆汁淤积。结合病史、症状、体征及各项检查结果,临床诊断为:①结直肠克罗恩病;②空肠-乙状结肠内瘘;③重度营养不良;④重度脂肪肝;⑤横结肠、降结肠及阑尾切除术后。病人入院时的主要症状是因克罗恩病导致空肠-乙状结肠内瘘而引起的类似短肠病人营养不良综合征的临床表现,如消瘦、贫血、低蛋白性水肿、胆汁淤积、肝功能损害、凝血功能障碍及代谢紊乱等。病人最终的治疗需手术切除内瘘,但病人入院时身体状况极差,无法实施手术。因此,术前进行营养支持,改善病人营养状况是首先考虑的治疗策略,而利用内瘘口远端小肠进行肠内营养支持最符合生理需求,应是首选的治疗方案。首先行经皮内镜下空肠造口(PEJ),其空肠管置于内瘘口近端,用以引流收集胃液、胆汁、胰液及近端肠液。然后再次行经皮内镜下胃造口(PEG),并通过PEG管内进入一根复尔凯鼻胃管,在X线下以超滑导丝进入复尔凯鼻胃管进行引导,将复尔凯鼻胃管远端超过内瘘口,经造影证实其位于内瘘口远端约30 cm处空肠内。此后,以肠内营养液及收集的内瘘口近端消化液,再经此复尔凯鼻胃管输入内瘘口远端小肠进行肠内营养支持,观察营养液有无反流。3个月后,病人体质量较入院时增加5 kg,贫血、凝血功能、肝功能损害明显改善。2 讨 论 营养不良是克罗恩病病人最常见和突出的并发症,严重影响其免疫功能、生活质量和长期存活率。该病人正是因克罗恩病而导致长期腹泻、呕吐及消化道内瘘形成,引起营养物质摄入不足、吸收不良、丢失过多,最终出现重度营养不良。营养支持可通过肠道休息,减少有害抗原摄入等作用,缓解克罗恩病的临床症状。营养支持有肠外和肠内两种途径。肠内营养与肠外营养,同样可使肠道得到休息,缓解克罗恩病症状,而且肠内营养符合生理,能够保护肠黏膜屏障,减少菌群移位,方法简便,价格低廉[1],因此对于该病人应首先选用。营养通道的建立是肠内营养支持中的重要一环。常规的肠内营养途径有鼻胃管、鼻肠管、手术胃造口、空肠造口、PEG及PEJ、直接法经皮内镜下空肠造口(DPEJ)、经皮内镜下十二指肠造口(PED)等新技术。其各自有相应的适应证及优缺点。但对于此病人,因其内瘘口距Treitz韧带30 cm,位置较远,鼻肠管无法通过瘘口到达远端空肠;而手术空肠造口创伤大,病人全身情况差,无法耐受。PEJ是一种可行的肠内营养途径建立方式,但在实际操作中遇到的问题是内镜下放置空肠管无法确定其管道的走向、保证其跨过瘘口到达远端空肠安全给予肠内营养的位置,管道有可能在内瘘口处进入乙状结肠,术后必须通过X线下的造影检查证实。因此,必须选择一种安全可靠的,非以上常规方式建立的肠内营养支持通道,而经皮内镜下胃造口+经胃造口X线下超滑导丝引导放置空肠管,正是一个较好的选择。1980年以来,经皮内镜下胃造口术在临床应用的适应证不断扩大。其特点是操作简便、安全、有效,较之经鼻营养管,病人更易耐受;而与手术胃造口和空肠造口比,对病人创伤小,安全性高,适用于进行长期肠内营养支持的病人。放置胃造口管的目的是最终通过胃造口管放置空肠营养管。在此,我们采用了经胃造口X线下超滑导丝引导放置空肠营养管。与传统的PEJ术相比,其优点在于在X线透视下,可明确导丝及管道的走行及位置,置管完成后可立即行造影检查,证实其在位与否,确保一次操作成功。上述通道的建立,虽然解决了给予肠内营养的途径,但因空肠-乙状结肠内瘘的存在,胃液、胆汁、胰液及近端肠液仍有大量丢失,从而引起胆汁酸的肝肠循环障碍及肠内营养制剂的消化吸收不良。因此,病人同时行经皮内镜下空肠造口,将空肠管通过十二指肠降部,置于内瘘口近端,以此引流收集胃液、胆汁、胰液及近端肠液,回输入远端空肠。至此,一条完整的肠内营养支持通道建立完成。肠内营养通道的建立,并没有固定的模式和方法,必须依据病人本身的病情及所具备的医疗条件。但总的原则是使用安全、效果明确、操作简便、费用较少和便于护理。